Desde la descripción en 1981 de un inusual grupo de casos de neumonía causada por Pneumocystis jirovecii y de sarcoma de Kaposi en varones homosexuales jóvenes sin antecedentes médicos de interés, se han producido avances muy significativos en nuestra comprensión del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). La identificación del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) como patógeno causal de este síndrome en 1983 y el desarrollo de test diagnósticos serológicos en 1985 fueron los primeros avances diagnósticos.
Por otra parte, la historia natural del SIDA se vio alterada de forma importante con el desarrollo de fármacos antirretrovirales en 1987, produciéndose en 1996 una revolución en el pronóstico de dicha enfermedad al introducirse el TARGA (tratamiento antirretroviral de gran actividad). A pesar de no disponerse de una cura definitiva, estos tratamientos han cambiado el pronóstico de la infección VIH de forma radical, pasando de una enfermedad de pronóstico infausto a una patología crónica con escasas manifestaciones clínicas en la mayoría de los casos tratados.
En este breve artículo repasaremos la historia natural de la infección VIH-1 sin tratamiento y la clasificación de la enfermedad, siendo el sistema CDC de 1993 (Centres for Disease Control and Prevention) el que permanece vigente hoy en día.
ETAPAS DE LA INFECCIÓN VIH-1
1. Transmisión viral o contagio. Mediante contacto sexual, exposición parenteral a sangre contaminada o transmisión vertical de la madre al neonato. La distribución de la vía de contagio difiere significativamente entre los diversos países. En los países en vías de desarrollo el sexo vaginal es el causante del 70 al 80 por ciento de casos.
Por el contrario, en los primeros 25 años de la pandemia en EE.UU. la transmisión homosexual y en ADVP (adictos a drogas por vía parenteral) eran responsables de la mitad de casos. En general, en el primer mundo se mantiene estable la incidencia de nuevos casos, siendo minoritaria la transmisión por uso de drogas inyectadas y predominante la sexual, especialmente en homosexuales varones. Los factores de riesgo para el contagio del VIH son la carga viral elevada, ausencia de circuncisión, prácticas sexuales de riesgo y coexistencia de otras ETS que rompan la barrera mucosa principalmente.
Es especialmente importante este hecho en pacientes con primoinfección VIH, que por lo general son paucisintomáticos pero que expresan altas cargas virales hasta que alcanzan la fase de equilibrio, siendo por lo tanto muy contagiosos.
2. Primoinfección VIH. Se puede presentar un síndrome retroviral agudo cuyas manifestaciones clínicas son muy variables, pasando desde pacientes asintomáticos a otros que manifiestan fiebre, rash cutáneo maculopapular, linfadeopatías, astenia, cefalea, úlceras mucocutáneas, etcétera. Tras aproximadamente 6 meses desde la infección, la viremia VIH se estabiliza, así como la cifra de linfocitos T CD4.
3. Seroconversión. La mayoría de pacientes expresan positividad serológica al VIH tras 4 a 10 semanas desde la infección.
4. Período de latencia clínica. Durante esta fase, de duración muy variable, los pacientes se encuentran casi siempre completamente asintomáticos (clase A de la CDC), siendo la linfadenopatía la manifestación más prevalente. El tejido linfoide es el mayor reservorio natural del VIH, ya que las células dendríticas foliculares atrapan virus libres y linfocitos CD4 infectados. Ya que las manifestaciones clínicas del VIH y su progresión a fase de SIDA dependen del deterioro inmunológico que produce al destruir linfocitos CD4, el punto de equilibrio en el recuento total de estos en la fase de latencia se correlaciona directamente con el pronóstico.
5. Infección VIH sintomática, también llamada clase B en la clasificación de la CDC de 1993 y que incluye manifestaciones clínicas no definitorias de SIDA como candidiasis vaginal, herpes zoster recurrente, displasia de cerviz, PTI, diarrea crónica, etc.
6. SIDA, basándose en la presencia de infecciones o enfermedades oportunistas relacionadas con la inmunodepresión celular CD4, (clase C), o bien en un recuento CD4 inferior a 200 c/mm3 independientemente de las manifestaciones clínicas. Las enfermedades clásicas de este grupo son la neumonía por P.jirovecii, la candidiasis esofágica, sarcoma de Kaposi, infección por MAI diseminada, tuberculosis, etcétera.
Estas son las enfermedades que confieren morbimortalidad al VIH y las cuales se pueden evitar hoy en día de forma efectiva con los modernos antirretrovirales, confiriendo así a los pacientes afectos de esta patología una esperanza de vida similar a la población normal, y ganado preponderancia en la práctica clínica otros factores asociados a la inflamación crónica como son el riesgo cardiovascular o la presencia de osteoporosis.